▲欢迎 一项针对包含二甲、医院名医生的调查结果显示，85.8%临床医生的工作压力主观感受为很大或大，其中23岁～34岁年龄段医生在工作负荷、职业发展方面较35岁～44岁年龄段压力分值高。外科医生工作负荷最大，内科医生焦虑分值最高[1]。同时有文献报道，61.7%的医院医务人员日工作时间超过8小时，近七成医生每周工作时间超过49小时，住院医生周工作时间为64小时～88小时。我们知道科研的具体实施执行以及需要科研进行人生积累的恰恰是低年资医生，但繁重的临床工作挤占了其大部分时间和精力。而进入实验室进行分子生物学或者细胞生物学实验较为耗时间，有些实验完成一次的过程可能需要几天，甚至几周，一般实验都经历多次失败或者重复，耗费大量的精力。因此，很多年轻医生认为搞科研实在是没有时间，有心无力。
1.2没有科研平台，无法进行科研
医院之间的竞争日趋激烈，医院水平的重要因素。医院纷纷搭建科研平台，以调动资源为科研活动提供支撑。科研平台医院一般建设得比较好，医院，尤其医院很难有功能完备的科研平台。即使建立科研平台的，在实际运行中也可能在功能定位、资源质量及高层次人才方面存在问题，使得科研难有起色。这种局面让很多医生有有力无处使的感觉[2]。对于大医院来讲，越来越多的具有研究生学历的医生前来求职，科研诉求与现实环境的矛盾可能尤为突出。
1.3没有立项课题，缺少资金进行科研
年轻医生，尤其是刚毕业的医生，处于科研过渡的尴尬期：学生时代在导师指导下做课题，不用考虑科研经费的问题，毕业后到新的单位可能还没有申请到新的课题。同时，国家、省部级的科研基金项目对申请人的学历、职称都有明确的规定，这就使得有些单位的年轻医生处于空白期。但是，这部分医生可能是最有科研激情的。“巧妇难为无米之炊”的尴尬不言而喻。欣喜的是，很多有条件的单位开始设立具有项目孵化目的的单位课题。
此外，还有部分医生认为，作为医生就是治病救人，做好临床工作，提高临床技能，看好每一位病人就好了，没必要进行科研，甚至将临床医生进行科研活动视为不务正业。
那么针对种种问题，我们该何去何从？环境、硬件问题我们无法改变，在这种客观条件下我们是否有可挖掘的资源呢？
2如何认识临床医生进行科研
2.1要科学认识临床医生搞科研的意义
著名医学家汤钊猷[3]认为：科研是提高教学质量的关键之一，是出人才、出成果的重要途径，是学科梯队建设的重要手段，是提高学术地位的重要内容。国内外著名大学、学科无不与之密切关联。个人医学经验及临床技能的高超，如果没有经过科学方法验证，可能含金量得不到保障，也无法得到有效地推广。现代的医生应该不仅仅满足于自己学科理论、知识、技能的提高，而是在此基础上有进一步探索、创新，促进发展的愿望和为之付出的努力。
2.2要科学认识临床医生的科研
很多人一提科研，言必称基因、分子或者通路，好像不养细胞、不提取蛋白就不是科研。这种现象形成有历史的因素也有现实的因素，例如，研究生进行毕业课题研究，很多学校对毕业答辩的条件就是论文被SCI收录期刊发表，并对影响因子分值有具体的要求。临床科研可能需要更长的时间，存在数据收集困难，难以发表有一定影响因子的SCI论文。而进行基础研究，则完全可能在SCI影响因子较高的杂志甚至顶级杂志上发表论文。
当获得学位进入临床后，身份发生了转变，那么科研是否就一定囿于先前学生时代进行的基础研究呢？其实，科研分为基础科研和临床科研。临床研究是以人为研究对象，针对疾病的病因、预后、诊断和治疗等问题开展的研究。以人为研究对象，我们则不一定必须离开临床进入细胞培养室或者动物室。
我国临床资源丰富。因此，我们不仅要从Nature、Science去找课题，更要从临床实践中去找课题，这是我们的优势。近年来，循证医学的思想和行为逐渐被引入我国医学界，无论是为寻求高质量的医疗应用而进行主动挖掘，还是由于发展趋势的需求而被动模仿和实践。我国临床研究者开始逐渐学习并应用临床流行病学和循证医学的理论和方法进行临床研究[4]。
3如何挖掘临床资源进行临床研究
很多人一提临床研究，就会想到大样本、多中心的研究，这需要足够的资源调动能力才能进行。其实，临床研究分为观察性研究和试验性研究,观察性研究起点相对较低，我们可以先进行此类研究。
3.1病例报道
大多数单位常常将病例报道视为低质量的论文，不计入考察指标，而国内期刊杂志对此也不重视，往往仅仅 医学是生命科学，生命的临床表现千姿百态。一个不同寻常的现象，可能是一个新的病种、一个特殊的机制、一种特殊的组织病变或生理功能紊乱所致。病例报告记录这些不同寻常的临床现象，过去是重要的临床研究形式，今天仍然是医学论文的一种常见体裁[5]。其实在组织病变、生理功能紊乱、临床表现、干预措施、预后等方面任何一个“反常”、小小的技术革新、治疗的失误或许都可能成为报道的材料。很多青年医生的第一篇SCI论文可能就是如此诞生的。同时，很多创新性课题的研究也是从病例报告报道的问题入手，深入挖掘发现新的现象与机制。
当然，病例报道的核心也是“新”，这个“新”不一定是诸如“SARS”一样的病例，也可以是老病新症状、老病新治疗方法、老技术新运用等。新在无人报道，确定是否新，必须认真全面进行文献检索，现在国内外数据库及搜索引擎已经能够提供便捷、全面的信息。
3.2横断面研究
横断面研究，包括现况调查、相关性研究、时点上两个或多个因素的比较等，是在某一特定时间对某一定范围内的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状况。它是描述流行病学中应用最为广泛的方法。医院的医生来讲，占有较多某类疾病的资源，比较容易进行此方面的研究。当然，这类研究收集和处理的数据较为庞杂，某种形式上是一种大数据。大数据的临床研究(big-dataclinicaltrial，BCT)在未来可能成为一种研究的主流方式并与随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）形成互补。卫生领域的大医院的电子病历系统、慢性病及传染病注册登记系统、医疗保险信息系统、出生死亡登记系统等，作为临床医生我们最为 传统上认为，病例系列是相对于单个病例报告的一种回顾的描述性研究方法。现在又有了新的含义，特指自身对照病例系列方法。传统的病例经验总结，治疗体会都属于前者。这一点比较容易进行。在工作一定时间后，我们对某一问题及其背景知识有了一定的积累，我们可以进行此类的病例分析，如总结分析一批某治疗方法治疗某类疾病的疗效、不良反应等。病例系列不要求像病例报告那样详细地描述每个病例的资料，而是把这些病例作为一个总体，针对其总体特征进行描述。病例系列的报告格式不像RCT那样有明确的标准，撰写内容大多为：一般资料、治疗方法、疗效标准、治疗结果、讨论[7]。
3.4分析性研究
此类研究包括病例对照研究和队列研究，这是最常开展的临床研究。病例对照研究作为一种观察性研究方法，虽然经常由于证据不足而被诟病，但在病因学探索阶段具有特殊意义，同时，病例对照研究发现的病因线索和新的危险因素也将为基础研究深入契合临床问题，加快生物标志物的开发及转化应用，起到承前启后的桥梁作用，实现“从实验台到病床(benchtobedside)”的转化[8]。队列研究是循证医学证据等级中仅次于RCT的临床研究证据，本质上属于观察性研究，也是常用的比较治疗效果的研究类型。队列研究既容易满足伦理的要求，也有着较强的外部真实性，同时还能验证因果关系，比干预性研究的典型代表RCT更贴近于临床实际。这两类研究一般需要在高年资医师主导下进行。我们可以协助上级医师进行此类试验，积累一定的科研经验，同时也为临床治疗策略的制定提供辩证思维。
3.5系统综述和Meta分析
随着循证医学的兴起，如何系统地总结既往的研究成果，为循证决策提供高质量的证据日益受到重视，系统综述(systematicreview，SR)和Meta分析(meta-analysis，MA)已被公认为客观评价和合成针对某一特定问题的研究证据的最佳手段,通常被视为最高级别的证据[9]。在具备相关统计分析知识的前提下，针对文献进行二次研究，综合分析，提高原数据的统计效能。最主要的是通过研究可以为临床决策提供数据支持。这种研究不需要临床标本或者动物实验，对于擅长文献检索和统计分析的医生可以根据临床工作中遇到的问题，选择合适的主题进行系统综述和Meta分析。需要指出的是，优质的系统综述和Meta分析绝非易事，需要科学设计与实施。
临床研究的内容广泛，涉及的学科众多，由于疾病发生的模式已从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变，因此，临床研究的范围涉及病理学、病理生理学、药学、流行病学、循证医学、心理学、护理学、社会学、卫生经济学、统计学等。其中，心理学、卫生经济学研究是我们临床医生应该注意的。各种疾病的心理评估及现状调查、心理干预及康复等都是我们可以做的，并且这一类研究可以联合护理人员进行。从经济角度研究临床问题的论文相对较少，由于我国是发展中国家，卫生经济负担是个问题，利用卫生经济学方法，评估某种疾病治疗方案的优劣也是一项不错的研究，具有很强的现实意义。常用的卫生评价方法有最小成本分析法、成本-效果分析方法、成本-效益分析方法和成本-效用分析方法。其应用涉及卫生领域方方面面，从公共卫生领域，技术评估，临床决策，卫生投资到药物经济学评价等[10]。我们联合财务人员进行此方面的分析，必然能找到亮点和新点。
4临床与科研其实不冲突
医院的科研已经做得相对较好，作为整个国家医疗金字塔的塔体和区域的医疗中心，非医院医院，尤其是大型医院，是与老百姓距离最近的优质医疗资源，其主要使命就是要满足本区域人民群众不断增长的医疗卫生保健需求，同时还要承担本区域医疗技术发展和医疗服务水平提高的引领责任[11]。没有足够的科研基金和完备的科研平台都不是我们不搞科研的理由。千里之行始于足下，像很多医学大家一样，医院，哪级医生从手边的资料、从临床中的小问题开始，任何一个选题的研究都大有文章可做。从以上各种临床科研可以看出，我们不用进入实验室也可以进行科学研究。发表SCI论文，也不一定需要进行多么“高大上”的研究。电子病历系统，医院的出入院登记簿有可能就是发表论文的数据来源。现在各省都在构建省、市二级综合卫生管理信息平台和县级数据中心，20％医院建立起以患者为中心、以电子病历为基础的综合管理系统，医院电子病历的普及率更高。这就大大有利于临床医生整理临床资料和数据分析。
当然，观察性临床研究看似容易，但由于临床个体差异大、观察条件不容易控制，实施起来并不容易。正如临床研究大家王拥军教授[12]所言：尽管国内做了很多临床研究，也发表了数不清的研究论文，但是被国际承认的研究微乎其微，大多数研究只是一种低水平的自娱自乐，丝毫没有价值，究其原因是研究方法的问题。所有的研究都得讲究科研原则（如随机、对照、盲法、可重复），临床研究更要采用公认的研究设计方法、国际通用的结局判定方法、正确的统计量和统计方式、合理的运作模式，并适时地进行临床试验注册，只有这样，我们的研究才能经得住考验。在数据处理上我们要注意两点：首先，所有临床数据都应该客观真实，不能根据目的进行臆造；其次，临床数据可以进行科学的筛选与统计分析，但不能进行篡改。满足这两点的临床研究才有可能从我们的临床大数据中淘到金子，否则仅仅是为了论文而论文。当我们获得了一定积累后可以进行更高级别的研究，进入机制探讨，甚至从机制研究中发现新的作用靶点，并进一步进行新疗法、新药的研发。
总之，临床与科研是相互促进的，临床为科研提供研究的方向，为科研提供样本，是对科研成果的检验；科研为临床提供了新的理论和新的方法，提高临床医生的分析能力，可以改变临床医生的思维方式。当我们有了一定的积累，成为高年资医生以后，应该具有冲击临床研究高峰的决心和勇气，临床科研、临床工作的最终目的是为更好地解决疾病的治疗问题，而治疗方案的科学校验，指南的推出，无一不需要临床研究。而这些研究会在国际顶级临床杂志上开花结果，产生深远影响。我国已经有数家单位的教授在此方面取得丰硕的成果，这也激励着后辈们继续冲锋。
[1]朱红强.医生工作压力源、应对方式及焦虑关系[D].西安：第四军医军大学，.
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[10]徐婷婷，方海.卫生经济学评价指南介绍[J].中国卫生经济，,35（5）：5-8.
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[12]王拥军.重视研究方法提高临床研究水平[J].中华内科杂志，，49（6）:.
原文题目“临床科研：大有潜力”，载于《医学与哲学》年第37卷第10A期（总第期），第1页-3页
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