来源：毕业论文_论文题目 时间：2017-7-27
府秋雨12康复2临床病例一病史摘要年龄：2岁9月性别：男主诉：生后至今不能良好独站。现病史：家长诉患儿生后三个月抬头，5个月能竖稳，不能翻身，家长自觉其四肢紧张异常，尤其双下肢明显。予以康复指导后家庭康复半月，自觉无明显改善，于-3-28起入院予以PT、OT、水疗、痉挛仪、中药熏洗等综合康复训练至今。现患儿2岁9月大，能自主爬行一段，腹爬姿势较前有好转，四点支撑欠满意，能扶站、扶走，可独站几秒，但不稳定，拇、食指可捏物，但动作不灵活，至今无意识发生为主。家长诉患儿生后至今无抽搐史，康复至今呈好转趋势。近期患儿精神尚可，无发热、无咳嗽、无呕吐、无抽搐、食钠可，睡眠安，大小便正常。既往史：生后诊断“新生儿缺血缺氧性脑病”住院治疗好转后出院。无结核、肝炎接触史，无药物过敏史，无手术及重大外伤史，无血制品使用史。个人史：患儿系G1P1足月顺产，出生体重g，阿氏评分不详，无前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、胎盘老化。家族史：父母体健，非近亲婚配，否认家族性遗传病史。辅助检查：头颅CT未见明显异常。髋关节超声检查：右侧髋关节发育不良（Graf法Ⅱb型），左侧髋关节未见明显异常。血染色体：示46XY。甲功全套：未见异常初步诊断：脑性瘫痪查体：T36.5℃P次/分R24次/分W13Kg神志清，精神好，正常面容，全身皮肤粘膜无色素脱色斑及沉着斑。前囟已闭合。能注视，能追视，能追听，双瞳孔等大同圆，肝脾肋下未及，脾肋下未及反射灵敏，耳鼻无畸形，无异常分泌物，口腔粘膜光滑，咽不充血，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，心律齐，心音有力，未闻及明显杂音，腹平软，脊柱四肢无畸形，关节无红肿。神经系统检查：ATNR阴性，STNR阴性，TLR阴性，侧弯反射阴性，掌颌反射阴性，手握持反射阴性，足握持反射阴性，踏步反射阴性，围巾征阴性，降落伞反射阴性：腹壁反射正常深反射：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腱反射亢进。病理反射：Babinskin阴性。肌张力：四肢肌张力升高。关节活动度：足背屈角左60°，右60°，股角50-80°，腘窝角左90°，右90°，关节活动度减小。治疗措施1.病情评估：患儿目前诊断为“脑性瘫痪”，需长期系统综合治疗，包括功能锻炼，物理治疗，药物治疗等。2.予PT、OT、ST、MOTO、PBF、PT运动集训、OT集训、水疗、中药熏蒸、痉挛仪等项目以改善患儿肌张力，抑制异常姿势，促其良好独站。3.双下肢佩戴膝踝足矫形器防止膝反张、足下垂、足内反或外翻畸形。康复评定一、PT1、神经系统检查：ATNR阴性，STNR阴性，TLR阴性，侧弯反射阴性，掌颌反射阴性，手握持反射阴性，足握持反射阴性，踏步反射阴性，围巾征阴性，降落伞反射阴性：腹壁反射正常2、深反射：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腱反射亢进。3、病理反射：Babinskin阴性。4、粗大运动发育水平：抬头、翻身、腹爬（不会）、四点支撑（不会）、四爬（不会）膝立位、扶站、扶走、独走（不会）5、肌张力：四肢肌张力升高。6、关节活动度：足背屈角左60°，右60°，股角50-80°，腘窝角左90°，右90°，关节活动度减小。7、姿势：足外翻8、步态分析：不能步行三、OT评估1、上肢运动功能：抬头、翻身、肘支撑、坐位平衡（前方/侧方/后方）2、姿势：拇指内收、肘关节屈曲、上肢后伸内旋、前臂旋后障碍3、抓握能力：三指抓、拇食指对捏4、手眼协调：异常，拍手（不能），搭积木（四层），画线（竖线），剪纸（不会使用剪刀）三、ST评估1、舌灵活度：减弱2、下颌闭合困难、流涎、自主发音少、语言发育落后。四、量表评估1、0-6岁小儿神经心理发育量表：
各领域
粗大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
总发育商
得分
28.04
42.68
43.9
31.7
36.59
36.59
发育月龄（月）
11.5
18
18
15
15
15
2、粗大运动GMFM:A51分（%）B60分（%）C13分（30.95%）D22分（30.95%）E12分（16.67%）总分60.81%3、精细运动评定FMFM:A区视觉追踪（满分15）：15分B区上肢关节活动能力（满分27）：27分C区抓握能力（满分30分）：28分D区操作能力（满分36分）：27分E区手眼协调（满分72分）：26分原始分能力分61.92康复措施PT一节课为40分钟1、粗大运动功能训练：翻身训练（仰卧位翻身、俯卧位翻身）、坐位训练2、肌力训练：仰卧位向坐位转换，侧方拉起训练，增加躯干和上肢肌力。3、肌张力训练（被动）：①叩击肌肉：叩击骨四头肌、小腿三头肌②叩击膝关节：患儿屈曲膝关节，治疗师尺侧叩击膝关节③叩击足跟，挤压膝关节：治疗师握住患儿腘窝处，另一手握住脚，用掌根叩击足跟。4、平衡功能训练：坐位平衡训练（前方），患儿坐在bobath球上，治疗师扶住患儿腰，上下晃动。5、关节活动度训练：控制关节活动范围OT一节课为40分钟1、上肢运动功能：抓握、抬头、肘支撑2、关节活动度：稳定关节活动度（肩）3、肌力：①增加肌力（头颈部肌力、上臂肌力），肘支撑训练（5分钟）②拉起：患儿仰卧位，治疗师拉住患儿双手手腕拉起至坐位4、肌张力：①叩击上肢肌肉（肱二头肌、前臂肌群）②挤压关节：患儿肩外展90°，肘关节屈曲90°，腕背屈90°时,治疗师用手掌尺侧敲击患儿掌根。5、认知能力训练：语言理解。6、抓握能力训练：全掌抓（拔萝卜、套圈等益智类玩具）7、手眼协调：拍手，拿积木（搭积木）理疗①神经损伤仪（四肢，每次15分钟）②中药熏蒸时间为30min,温度约40℃,使患儿全身毛细血管扩张,促进血液循环,通过开放的皮肤汗孔将中药离子吸收入体内。康复心得1、增加肌肉力量是一个漫长的过程，需要每天坚持锻炼。2、年龄越小,治疗效果越好,故应早期发现、早期诊断。医院配合康复时间越长,疗程越长、疗效越好。3、功能训练很重要,主要是可以提高过去相对无效的或新形成的轴突或(和)突触的效率，重复的训练是必不可少的,训练越多,突触的效率越高,要让原先不承担某种功能的结构去承担新的不熟悉的任务,没有反复多次的训练是不可的。所以功能训练对患儿有至关重要的意义。4、不能把患儿与正常儿童区比较，要和自身比较，这样能看到患儿的进步，并且保持一个平衡的心态。5、康复治疗目的不但是躯干形态功能的恢复,而且是对各种功能如生理、心理、精神情绪的补偿和促进各种能力的发展,以减轻残疾程度,尽量使患儿具备基本的自理能力和将来从事工作独立生存与社会的能力,对智力良好但躯体功能异常的患儿,除了运动功能的提高,在心理及精神方面更要培养坚强、乐观、自强不息的品德。
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