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保险公司投保时不仔细审核,理赔时却翻旧账

来源:保险理赔 时间:2023/3/23
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现在不少人面对保险的时候都持质疑的态度,认为保险是“宽进严出”,也就是在投保时放宽条件,不严格审查健康情况,但是在理赔时却翻旧账,找出各种既往健康问题作为拒赔的理由。

例如今年初,众安尊享e生的一则理赔纠纷就颇具代表性。施先生在年投保了尊享e生旗舰版(家庭版),今年1月份到期后进行了续保。随后,施先生因冠心病住院,产生医疗费3.39万元。

施先生向众安保险提出理赔申请,但保险公司查出施先生在“30年前曾患有乙肝,后痊愈”,属于“未作如实健康告知”,并据此要求终止保险合同。虽然之后,众安保险同意对施先生的本次医疗费用进行理赔,但是前提却是必须终止合同。

对于这一理赔纠纷,很多人认为,保险公司翻旧账翻到了30年前,而且乙肝和冠心病并无直接关联,实在是太苛刻了。

但是从诚信出发来看待这一事件,其实众安尊享e生在投保时的健康告知中,是有明确列示询问投保人是否目前或过往患有“肝炎(肝炎病毒携带者)”。而施先生在投保时,肯定知道自己曾得过乙肝,却刻意没有告知,这本身就违反了“如实告知”的义务。

其实这种情况在投保时,最合理的解决方法就是如实告知。很多保险公司是可以进行人工核保或者智能核保的,并不见得告知了健康问题就不能投保。出现施先生这种未如实告知的情况,多数时候是出于投保人对健康告知的忽视,或者遇到不专业的代理人的误导。而实际理赔中,拒赔的原因绝大部分都是因为健康告知问题。

正是这样的客观情况,造成大家对保险公司有“宽核保严理赔”的错觉,这种错觉甚至让很多人对保险望而却步。其实应对这个看似复杂的问题的办法却非常简单,就是如实告知健康情况。

可能很多人并不清楚,在中国大陆买保险的健康告知,已经是非常为投保人考虑的了。

一方面,大陆只要求“有限告知”,也就是保险公司直接把所有需要了解的健康问题列示出来,投保人直接根据自己的健康情况勾选就可以了。没有问到的问题,保险公司就不能再追究。投保人只需要根据病历对号入座即可,这在很大程度上降低了投保人对于专业知识的依赖。

而香港属于英美法系,香港保险要求的是“无限告知”,就是你需要把你知道的自己的各项健康情况、生活习惯、病史等统统告诉保险公司,由保险公司来审核信息。虽然也有人说,香港保险并非要求无限告知,而是对影响保险公司核保的重要信息要求 限度地告知,也就是“披露重要事实”。但是其实是否“重要”的评定标准却是由香港保险公司说了算,在客观上也就形成了“无限告知”的结果。

另一方面,在中国大陆,如果有保险公司没有说清楚的内容,那么法律也会站在有利于投保人的角度来诠释,优先照顾投保人的利益。而香港的法律体系通常会更倾向于保险条款本身,而不会因为投保人是弱势群体而有所倾向。还有就是,超过万港币理赔金的投诉,香港保险投诉索偿局不受理。正是因为海外保险的“无限告知”和法律制度与大陆的不同,才会出现轰动一时的“海港城事件”。

所以,当我们在苛责内地保险公司的时候,其实有一种身在福中不知福的感觉。很多人仍然在以几十年前的老眼光,看待现在的国内保险市场。

我可以很负责任地告诉你,只要你在投保时严格履行了“如实告知”义务,那么你所担心的“宽进严出”的情况反而对你来说是非常有利的。因为在“有限告知”的要求下,保险公司对于自己的“宽核保”只能是自吞苦水。

我们还可以换另外一个角度来看待这个问题。

我们都去过游乐场,有的项目会明确说明,体重超过一定标准以上的人,或者患有某些疾病的人,不能玩。这不仅是对游客安全负责,也是游乐场在自我保护,避免产生责任纠纷。这点,大家都能理解。

保险公司核保的时候,要求如实告知其实也是一种自我保护机制,同时也是对那些遵守“如实告知”的诚信客户负责。试想,如果没有如实告知的要求,保险公司也不对理赔进行审核。表面看起来似乎很Perfect。但实际上呢,这样的保险公司不出半年就会陷入困境,因为理赔金会很快掏空公司,这对于诚信客户来说就是一种不公平。不论从保险公司,还是从法律上来说,都更应该保护诚信客户。

所以,大家与其纠结游乐场的项目对肥胖人群太苛刻,不如想想怎么减肥;与其纠结保险公司理赔翻旧账,不如在投保时就如实告知真实健康情况。那么即便是发生理赔纠纷,你也可以站在 的制高点。

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