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好医保拒赔怎么办,男子等待期后确诊肠癌遭

来源:保险理赔 时间:2024/6/22

男子患肠癌,好医保以在等待期为由拒赔怎么办?上述案例详情中说到林跃是在好医保的等待期(28天)内住院治疗,检查报告单诊断为:升结肠ca,结肠息肉。在等待期(33天)后才确诊:肠癌,已经过了等待期,好医保期公司会赔付林跃的医疗费用吗?最后林跃拿到赔偿医疗款了吗?

双方观点

林跃认为:自己是在等待期之后才确诊为:肠癌,按照好医保条款的规定,本次重疾险是符合在等待期后初次确诊条款,条款中未明确说明等待期内发病延续至等待期后确诊的情况不予理赔,并且自己的病症是医院专科医生明确诊断。

保险公司认为:林跃购买的产品为费用补偿型医疗保险,合同约定的保险事故是指因意外或疾病住院治疗行为的发生。因意外导致的保险事故没有等待期,因疾病出险有30天等待期。

林跃是在投保后第25天,发生疾病住院治疗,年11月29日,病理诊断为:结肠近肝曲腺癌。只要在等待期内发生了因病住院治疗的行为,均属于在等待期内出险,保险公司均不应当承担保险责任。

保险公司已对“等待期”进行明确的提示说明,在合同的条款中关于“等待期”以加黑加粗的字体明确进行解释说明。

双方争议的焦点:林跃的疾病是否属于等待期内发生的保险事故。

法院观点

法院认为:双方签订的好医保长期住院医疗保险电子保险合同,该合同依法成立,合法有效。

林跃年11月24日因腹痛入院治疗,11月29日经病理检查确诊患有肠癌。根据保险合同约定,等待期内发生保险事故,保险公司不赔付保险金,但是该条款并未对保险事故进行进一步的解释,关键在于何为保险事故。

根据保险合同的条款约定,林跃病理学检查确诊为:肠癌,属于保险合同约定的重大疾病的医疗保险责任的保险事故,保险公司并没有明确的约定住院治疗即属于保险事故的发生。保险应自年11月29日林跃确诊肠癌起,按照合同约定向其承担相应的重大疾病医疗保险责任。

综上,依照《保险法》第十四条、第二十三条之规定,判决如下:

保险公司于本判决之日起十日内支付林跃年11月29日至年5月18日保险金.42元。

慧哥思考

此案例法院判赔付的关键在于保险合同约定的条款没有对等待期内发生的保险事故进行了详细地解释,如果保险合同条款有详细地解释的话,保险公司是不赔付保险金。

等待期说白了就是防止有人带病投保,假如没有等待期,今天感觉身体不舒服就马上买保险,医院检查,这是不合理的。

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