平安福是平安人寿一款发行并经营多年的保险产品。这款产品本质上是一款终身寿险，产品结构为：主险平安福终身寿险+附加平安福重大疾病提前给付。附加险中重大疾病保险事故发生，赔付相应的保险金额后，主险寿险保额约定等额减少，但投保时，投保人需各自负担主险和附加险的保费。平安福的这一产品结构和赔付逻辑，引发了不少议论：
有人认为，平安福是终身寿险，本来只赔付身故保险责任，但为了防止被保险人因为罹患重大疾病，在最需要钱的时候却得不到赔付的状况发生，约定罹患指定重大疾病后即可提前给付只有身故才可以赔付的保额。附加险的保费，只不过是买了一个可以约定提前给付的功能。
另一种观点认为：两份保费买一份保额，终究无法自圆其说。
接下来我要分享一起保险合同纠纷涉诉案例，这起案例，就围绕着平安福的产品结构和赔付逻辑展开。我们来看看，法院是如何判决的。
初审
（）豫民初号原告：刘春梅被告：中国平安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司法院：河南省夏邑县人民法院
案情
年1月1日，原告刘春梅为儿子张凇粼投保了平安人寿承保的平安福终身寿险，附加平安福提前给付重大疾病保险，受益人为投保人。主险保额20万，保费/年；附加险保额18万，保费元/年。
年1月4日张凇粼在其公司员工宿舍内死亡，上海市公安局浦东分局出具居民死亡确认书，认定死亡原因为猝死。年1月18日上海市公安局浦东分局刑事科学技术研究所委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对张凇粼的死因进行鉴定分析。经鉴定，张凇粼的死因符合房室结脂肪浸润伴房室结动脉管腔狭窄致心源性猝死。
原告要求被告按照保险合同约定支付重大疾病保险金及身故保险金共计38万元，而被告认为被保险人发生的保险事故只符合保险合同中对身故责任的描述，不符合附加险中对于相关重大疾病、特定轻症疾病的描述及界定，且即便重大疾病保险金责任赔付后，按照合同约定，身故保险金也会等额减少，故做出了只按照身故保险金责任的约定，赔付20万元的核赔决定。
审判要点在于：被保险人的死亡原因鉴定分析结果是否符合附加合同中相关保险责任的描述及界定？身故保险金与重大疾病保险金是否该叠加赔付？
一审判决过程及结论
首先，依法成立的合同对合同的各方当事人具有约束力，双方均应按约履行。根据平安福终身寿险保险条款第2.2条的约定，被保险人身故的保险人按基本保险金额给付身故保险金，即给付20万元。在这起案件中，被保险人张凇粼已经身故，原告作为张凇粼身故保险金的受益人，要求被告支付该笔款项有事实和法律依据，且被告对此也无异议，对于这点，法院是认可的。
其次，关于对被保险人的死因鉴定分析内容，是否符合附加险中保险合同对相关保险事故的界定，法院是这样看的：投保人作为普通人，缺乏专业的医学知识，对于格式条款中对保险事故约定的内涵、界线不可能明确了解，且被告也未进行专项的释明。被保险人张凇粼因房室结脂肪浸润伴房室结动脉管腔狭窄致心源性猝死，受益人向承保公司提出索赔要求，符合保险合同的合理期待原则。
最后，本案中双方签订了一个保险合同项下两个险种，并分别缴纳保险费、约定保险金额。涉案合同项下主险和附加险为两个不同保险项目，并无两个险种共付一份保险费的情形。原告认为两个保险项目应分别赔付即在赔偿身故保险金20万元的同时再赔偿重大疾病保险金18万元。被告认为保险条款已经做出明确约定，重疾保险金赔付的情况下，身故保险金等额减少，两个保险项目并非相加关系，保险人直接赔付身故保险金元即可。
但依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故对被告主张的两个保险项目并非相加关系的主张不予支持。
一审判决结果如下：
被告中国平安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘春梅保险理赔金元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。
终审
（）豫14民终号上诉人：一审被告中国平安人寿保险股份有限公司商丘中心支公司被上诉人：一审原告刘春梅法院：河南省商丘市中级人民法院
二审判决过程及结论
上诉人上诉观点：
一、被上诉人既然以附加险中重大疾病保险事故为由进行索赔，那就应该提供相关病历、诊断证明等能够证明保险事故发生的原因、性质的相关资料来就是否符合保险合同约定的疾病进行举证。一审中原告没有提供任何证据证明被保险人猝死符合合同约定的任何一项疾病给付条件，应承担举证不能的法律后果。但一审判决中既认定保险合同合法有效，又未要求被上诉人承担符合合同约定的疾病给付标准的举证责任，显然自相矛盾。
二、附加保险合同中前25种重大疾病的疾病定义，并不属于格式条款，而是由保险公司的监管单位中国保险行业协会与中国医师协会共同制定。而且针对合同约定的内容在投保时上诉人已经向被上诉人明确说明，并经被上诉人签字确认。如果无视保险合同对于疾病种类、定义、性质、状态的约定，被保险人不管得了什么疾病，人都可以提出索赔，那么谁还敢承保此类产品，法院的公平何在？
三、无论是从合同主题成合同内容均可以看出，对于附加平安福提前给付重大疾病保险，发生保险事故时，将合同约定的一部分主险保险金额“提前给付”给受益人(被保险人)用于治疗，而井非等到被保险人身故时才给付该保险金。也就是说，上诉人按照18万元向被上诉人给付重疾保险金后，根据合同约定，主险保险变更为2万元，被保险人身故，上诉人向被上诉人再给付2万元身故保险金，本合同终止。
被上诉人刘春梅的观点：
一、张凇粼因房室结脂肪浸润伴房室结动脉官腔狭窄致心源性猝死属于保险合同约定的急性心肌梗死。冠状动脉包含左冠状动脉和右冠状动脉，右冠状动脉包含房室结动脉，张凇粼的房室结动脉狭窄必然会导致供血不足致其心肌坏死，进而导致死亡。而保险合同对急性心肌梗塞的定义为，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。而在本案中张凇粼的鉴定意见已经具体到冠状动脉的一个分支，房室结是冠状动脉的组成部分，张凇粼的死亡明显是符合保险合同对急性心肌梗塞的定义。
二、从保险费的交纳我们可以看出主险和附加平安福重疾险是两个独立不同的险种，其分别约定了保险金额、交费年限、保险期间和保险费。在保险合同订立时即是两份不同的保险，上诉人应当分别承担主险和附加险的赔付责任。上诉人的意见认为保险合同约定附加险赔付后主险保险金额等额减少的观点是不能成立的，如保险人发生重疾或意外伤害导致死亡其最后得到的赔付数额只是主险的数额，那被上诉人分别交纳保费的作用又是什么？其保险条款的设立对被上诉人来讲是显失公平的格式条款。
三、上诉人关于等额递减保险责任的相关约定属于保险法规定的免除保险人责任的条款。对保险合同的条款应当尽到提示和说明义务对免责条款应当尽到明确说明义务。首先，根据其保险条款等额递减的保险合同约定其字体是正常字体，没有对其加黑、加粗。在投保单中书写的本人已阅读保险条款等内容，被上诉人的是否阅读也不能说明上诉人在投保时对免责条款尽到了提示和说明义务
二审法院认为：
本案中被保险人张凇粼去世时正值青壮年，经死亡鉴定分析，张松粼的死因符合房室结脂肪浸润伴房室结动脉管腔狭窄致心源性猝死，涉诉保险产品中附加险种包含急性心肌梗塞等30种疾病，如果发生约定内容与投保人的理解不一致的情况，且行业协会及监管机构的统一规定并不能否定其格式条款的事实，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，故原审认定并无不当。
上诉人认为根据保险条款约定，附加险重大疾病保险金已经赔付的情况下，身故保险金等额减少，两个保险项目并非相加关系。被保险人张凇粼因猝死疾病发作与死亡时间重合，但所投保险属于不同的险种，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条规定，及《中华人民共和国保险法》第十九条免除保险人依法应承担的义务的保险人提供的格式条款无效的规定，上诉人的上诉理由不能成立。
思考
通过这个案子，我们是否有理由思考这样几个问题：
1、疾病保险合同中对重大疾病急性心肌梗塞的界定是统一的，具体是这样界定的：
在本案中，被保险人因为心源性猝死的鉴定结论尽管可以推断为属于心肌坏死的范畴，但并不能也无法举证其发病状态符合保险合同约定的三项条件之一。如果这样都可以索赔，那么是不是意味着所有的与保险事故性质相近的疾病，不管有没有满足约定条件，都可以索赔呢？
2、鉴于行业的特殊性，保险合同只能是事先由保险人制定的格式条款，而几乎所有的投保人都没有医学知识背景。这是否意味着，只要消费者与保险公司就保险合同条款发生了争议，法院就会做出有利于投保人或受益人的裁决？
3、事实上，不仅平安人寿发行类似平安福这种额外附加重疾提前给付的终身寿险产品，很多保险公司都在发行。且平安福的保单存量很大，那么这是否意味着，以后所有平安福保单的持有者都可以按照与本案中原告相同的诉求提出索赔申请？这对平安人寿，是否会造成一次潜在的不当索赔危机？平安人寿将会如何处理？
注：本案案源素材取自中国裁判文书网
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