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理赔学院意外伤害保险人伤理赔先从概念

来源:保险理赔 时间:2023-2-27
快赔网00:08来自快赔网理赔学院:《意外伤害保险人伤理赔》

翻开各家保险公司《个人人身意外伤害保险条款》,各家条款中的责任、免责、释义等大相径庭,关于责任部分,意外伤害是这样约定的。

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。除另有约定外,本合同仅承保被保险人在中华人民共和国境内(不含香港、澳门和台湾地区)遭受的意外伤害事故。

那保险公司对于意外伤害如何定义的呢?意外是指哪些特征?伤害又是如何定义的?

意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

01知其然,弄懂概念

意外伤害的两个必要条件是:伤害+意外

意外伤害的两个必要条件是:伤害+意外。

1.伤害:构成伤害的是那个基本要素是:致害物、侵害对象、侵害事实。

致害物:指直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害中保险中这样规定,只有致害物是外来的,非本意的,才会被认定为伤害。侵害对象:在保险中,只有被保险人才会被认定为侵害主体,具体发生物就是身体受到了伤害。侵害事实:从法医学学习到,侵害的方式分为:碰撞、撞击、坠落、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆。2.意外:对于保险而言,意外就是指被保险人事先没有预知或预见再或者违背了被保险人个人主观意愿的。(一)被保险人事先没有预见到伤害的发生,因此也无法躲避。(二)被保险人虽然已经预见到伤害,但伤害仍然违背被保险人的主观意愿最终发生。

3.意外伤害保险的三个含义:

意外事故的发生是首要条件;被保险人遭受意外事故导致死亡或者伤残的结果;意外事故的发生与被保险人死亡或伤残的结果存在内在的必然联系,即前者是后者的直接原因。

02知其所以然,了解其特征

意外险保险理赔

保险期限灵活多样,但以短期为主。意外保险的保障期限这个根据不同的应用场景而约定不同的保障期限,而不是单纯的1年或者多久固定的期限;这个很好理解,比如马拉松比赛,一般是主办方找保险公司统一投保,马拉松比赛就是短短一上午时间,所以保障期限就是几个小时来计算;再比如航空意外险,这个根据飞机航程的时间来给予保障;再比如现在的共享单车,运营主体方也是投保了意外险或者平台责任险涵盖意外险保险责任的,骑车前后半个小时对应半个小时的保障期限。承保方式比较简单,一般不需要体检。没有一款意外险是与性别或者年龄挂钩的,航空意外险,只要是航空公司正常售出的机票,那对应的乘客就是保险公司承保的范围,与是否是老年人、是否是男女无关。因意外伤害的风险性特点考虑,保险公司一般会审核被保险人所从事的职业或从事某项活动、运动的潜在的风险、危险程度来考量的。同样不需要对被保险人进行体检。纯保费的计算基础基于损失率。大家都知道,保险公司专门聘请保险精算师,精算师是做什么的呢?简单的讲就是计算各个产品对应的领域所发生的风险概率而按照保险额度来测算保险费率的。这个测算过程相当的细致复杂,当然,主要纳入精算师测算因子的主要还是被保险人从事的职业或其从事的活动,与年龄、性别无关。如果被保险人的职业或所从事活动的危险程度越高,费率就越高。不具备储蓄功能。很多人经常会咨询到,意外保险保单是否可以拿去银行作为抵押借款,是否具备现金价值。其实,意外伤害属于简单的消费型产品,所交的保费也是自然保费,没有现金价值,是纯保障性的险种。如果保障期限即将到期,在这期间没有发生保险事故,保险公司是不退还该项保险费的。

03意外伤害保险金给付情形

意外伤害保险的保险金给付形式分为两种,身故保险金和残疾保险金。

身故保险金和残疾保险金

(一)身故保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接原因身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后重新出现或确知其没有死亡的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本合同约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

(二)残疾保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中国保险行业协会、中国法医学会年6月8日联合发布)所列残疾之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如自该事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

(1)被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

(2)被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准》所对应的残疾保险金。

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