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案例回顾发生医疗纠纷有医院先行赔偿患方,

来源:保险理赔 时间:2025/4/8
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一、基本案情

年2月8日8时许,刘某江下楼过程中不慎摔倒受伤。年2月8日至3月28日在x医院住院治疗48天,诊断为膝关节内侧副韧带完全断裂、膝关节前十字韧带完全断裂、软组织感染,二级护理,花费医疗费42,.46元,其中医保基金结算28,.53元、个人自付13,.93元。

年4月3日至22日在x医院住院治疗19天,主要诊断为软组织感染,二级护理,年4月8日被诊断为2型糖尿病。花费医疗费19,.76元,其中医保统筹基金支付.62,个人自付5,.14元(其中糖尿病用药.2元)。

二、患方观点

因x医院在x财险公司投保医疗责任保险,因此依法应由保险公司在其限额内先行理赔,不足部分由x医院依据司法鉴定意见赔偿。

三、被告x医院辩称

不同意赔偿,.15元。刘某江主张的赔偿额度超出了司法鉴定意见书记载的参与度。x医院在x财险公司投了医疗责任保险,各项合理赔偿应由x财险公司进行赔偿。

四、被告x财险公司辩称

x医院在x财险公司投保了医疗机构职业责任保险,保险限额为每人每次,元,每次事故免赔限额为0元或损失金额的10%,两者以高者为准。根据保险条款第三条的规定,医院或被保险人提出索赔,x财险公司才需承担赔偿责任。

医药费应扣除刘某江在医保范围内报销后剩余部分由x财险公司按照75%的比例承担;误工费根据鉴定意见误工期评定为伤后至鉴定前一日,即自年2月9日至年2月2日,共计天。

关于护理费,根据刘某江受伤日期即住院期间显示均为疫情管控期间,根据疫情防控要求仅允许一人护理,同时病历记载为二级护理,故护理人数应按照一人计算。关于鉴定费以及诉讼费部分x财险公司并未与投保人达成书面一致意见,此项费用不应由x财险公司承担。关于其他部分,待质证时发表意见。

五、鉴定意见

1、x医院的过错;从感染角度看,x医院诊疗行为与刘某江损害后果存在因果关系。参与度为75%左右。

2、本例糖尿病诊断成立,从发生的角度看与医方存在的过错无直接因果关系。

3、术后感染、创伤、大量甜食摄入为诱发因素,参与度10%左右。2.误工期评定伤后至鉴定前一日。

4、刘某江,男,年3月18日出生,评定为十级伤残,医疗终结时间为3个月,自受伤日开始计算。花费鉴定费元,检查费元。

六、庭审意见

参考鉴定意见,对x医院、x财险公司按75%参与度计算的辩解,本院予以采纳。因刘某江主张x医院承担责任是基于侵权责任关系,而x财险公司与x医院系保险合同关系,两者并非同一法律关系,故刘某江要求x财险公司承担赔偿责任的请求,本院不予支持。对x医院的此项辩解,本院亦不采纳。

七、法院判决

二〇二三年四月二十七日判决,被告x医院赔偿原告刘某江医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金共计,.81元;

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