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昨天奶爸收到了一个理赔求助：因为小儿腹股沟斜疝（疝气）被保险公司以先天性疾病和先天性畸形拒赔，想问一下奶爸保险公司的拒赔合理吗？如果不合理，怎么申诉合适呢？
拒赔函客户前期已经和保险公司的理赔人员沟通过，保险公司的理赔人员让客户去改病历。客户不同意，医院和医生也不可能配合客户去修改病历。
碰到这样的拒赔我们要先思考保险公司为什么会拒赔？拒赔的依据合理吗？
一、是先天性疾病吗？
保险公司的拒赔通知书上面有写明是依据保险免责条款，我们看一下条款：
免责条款保险公司是根据合同免责条款拒赔，看似是合理的。但是我们要明确一个问题，小儿腹股沟斜疝（疝气），它是先天性疾病吗？
二、什么是小儿腹股沟斜疝（疝气）
小儿腹股沟斜疝多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。
男性多见，右侧较左侧多2~3倍，双侧着少见，约占5%~10%，为小儿外科常见的疾病之一。注：百度百科小儿腹股沟斜疝。
从以上内容所见，小儿腹股沟斜疝（疝气）确实是有先天性发育不良的因素，也是一种医学上认为的先天性疾病，看似保险公司的拒赔是合理的，但是符合条款要求吗？
三、不能理赔，合理吗？
虽然这款医疗险有规定先天性疾病不能赔付。但是这款医疗险针对什么是先天性疾病没有明确的解释说明。我找了一款医疗险，这款医疗险中在免责条款中也说得非常清晰明了，针对先天性疾病保险公司是拒赔免责。
但是这款医疗险针对什么是先天性疾病，依据的是《世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定。按照ICD-10作为判断的标准，小儿腹股沟斜疝（疝气）的疾病编码为k40开头，先天性疾病的疾病编码开头是以Q开头。
ICD-10虽然这款医疗险针对先天疾病的判断标准，没有做出明确的解释说明。
但是按照保险公司的通常理赔标准，ICD-10可以证明小儿腹股沟斜疝（疝气）是非先天性疾病。保险公司应该正常赔付医疗费。
四、为什么会被拒赔呢？
这是因为当时在申请理赔的时候，客户只提交了一个出院记录，而没有提交完整的住院病历。
在住院病案的首页，有一个地方医生会填写相关的疾病编码：
疾病编码如果医生在这个地方填写的疾病编码是k40.，这一次的理赔就不会有理赔纠纷了。所以奶爸建议这个客户，去医院补打一份完整的住院病历，住院病历的首页就会显示疾病编码。提交这个资料就可以正常申请赔付了。
有和保险相关的问题，可以联系私信奶爸或者留言给奶爸。
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